Tuberculosis Pulmonar – Resumen GPC y Perlas ENARM

La tuberculosis pulmonar es uno de los temas más importantes de la sección de infectología. El mayor énfasis al momento de estudiar este tema para el ENARM está en dominar los estudios para su correcto diagnóstico y sus fases clínicas. 

A continuación, se resumen los criterios diagnósticos plasmados en la guía de práctica clínica “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR” IMSS-070-08 y de la guía “ATENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN” SS-107-08.

¡ALERTA ENARM! (Preguntas Clave de Examen)

• 📌 El Paciente Clásico de Examen: Caso clínico de un paciente con tos productiva crónica (de más de 2 semanas de evolución), acompañada de fiebre vespertina, diaforesis nocturna, pérdida de peso ponderal y astenia. Pon mucha atención si mencionan factores de riesgo como hacinamiento, alcoholismo, diabetes mellitus o VIH/SIDA.
• 📌 Estudio Inicial de Elección: Ante la sospecha clínica de tuberculosis pulmonar, el primer paso en el algoritmo oficial es solicitar una baciloscopía en esputo (serie de 3 muestras).
• 📌 Estándar de Oro (Gold Standard): El diagnóstico definitivo y de certeza absoluta se realiza mediante el cultivo de esputo (medio Löwenstein-Jensen o Middlebrook).
• 📌 Tratamiento de Primera Elección: El esquema estándar es el TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado), dividido en fase intensiva (60 dosis con 4 fármacos: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol) y fase de sostén (45 dosis con 2 fármacos: Isoniazida y Rifampicina).
• 📌 Efecto Adverso Más Preguntado: La hepatotoxicidad es la complicación farmacológica más común (atribuida principalmente a Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida). El Etambutol destaca en los exámenes por su asociación clásica con la neuritis óptica (alteración en la discriminación de colores).

Diagnóstico de Tuberculosis según la GPC

Prueba de la Tuberculina (PPD)

La prueba de la tuberculina, llamada intradermoreacción de Mantoux, en la que se realiza una inyección del derivado proteico purificado (PPD) en la cara ventral del antebrazo esperando la reactividad cutánea. Esta prueba cutánea es útil para la detección de personas infectadas por el bacilo de la tuberculosis de forma latente, lo que quiere decir que sólo refleja que hay inmunidad cutánea, pero no refleja la presencia de infección activa. 

La prueba se considerará positiva en los siguientes casos: 

Induración mayor o igual a 10 mm

Población general

Induración mayor o igual a 5 mm

Contacto directo con un caso de tuberculosis activa. Co-infección con VIH. Condiciones de inmunocompromiso. Tratamiento con corticosteroides sistémicos (prednisona 15 mg por un mes o más). Historia de trasplante de órganos u otra terapia inmunosupresora.  Cambios fibrosos en radiografía de tórax (granuloma calcificado) sugestivos de tuberculosis broncopulmonar inactiva. Radiografía o hallazgos clínicos de tuberculosis activa.  Menores de 5 años, independientemente de si fueron vacunados.  Pacientes con desnutrición.

Baciloscopía (Estudio Inicial de Elección)

La baciloscopía es un examen microscópico con la finalidad de buscar bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). Es un estudio altamente específico para tuberculosis (97.5%), con una sensibilidad de 51.8%, valor predictivo positivo (VPP) 73.3% y valor predictivo negativo (VPN) de 93%. Las ventajas de este estudio es que los resultados se obtienen de forma rápida, ayuda a evidenciar fracasos en el tratamiento, recaídas o la curación. Para esta finalidad, se recomienda tomar una basiloscopía de forma mensual. 

Para realizar diagnóstico, se requiere una toma seriada de mínimo 3 muestras, tomadas en dos días consecutivos, que deben ser evaluadas dentro de las primeras 24 horas de su emisión y ser mantenidas en refrigeración mientras se espera a su procesamiento.

Cultivo de Esputo (El Estándar de Oro)

El cultivo ayuda a identificar las cepas aisladas de forma correcta, con una sensibilidad del 88%. Se puede indicar

• Para identificar la cepa. 
• Cuando los resultados de la baciloscopía sea negativo en pacientes con un cuadro clínico sugerente. 
• Para el diagnóstico y seguimiento de pacientes que ya han sido tratados. 
• En pacientes nuevos en tratamiento con persistencia de positividad en la baciloscopía al segundo mes de tratamiento.
• En pacientes VIH positivos, en circunstancias especiales. 

Las desventajas del cultivo es que los resultados pueden tardar de 4 a 6 semanas en arrojar resultados por la baja capacidad de reproducción de m. tuberculosis, además de ser más costoso. Se recomienda solicitar el cultivo al tiempo que la baciloscopía.

Pruebas de Fármaco-Sensibilidad y PCR (GeneXpert)

Estas pruebas permiten la identificación de casos de tuberculosis fármaco-resistente o de alto riesgo. Se indica si

• Hay un fracaso en el tratamiento. 
• Recaída. 
• Abandono de tratamientos previos. 
• Si hubo contacto con pacientes con tuberculosis multidrogoresistente. 
• En casos nuevos en tratamiento que presentan persistencia de positividad en la baciloscopía al segundo mes de tratamiento.

Se recomienda solicitarlo de forma simultánea al cultivo, se debe realizar un cronograma farmacológico e historial bacteriológico para reconocer posibles resistencias. Se debe esperar a los resultados antes de iniciar re-tratamientos. 

Radiografía de Tórax y Hallazgos Clave

Es un estudio de imágen muy sensible en personas inmunocompetentes, sin embargo, es inespecífica ya que no hay signos patognomónicos. Su utilidad radica en el hecho que sustenta la decisión de realizar estudios microbiológicos oportunos para confirmar el diagnóstico. 

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

Su mayor ventaja es su rapidez respecto a las otras pruebas diagnósticas, ya que se pueden obtener resultados en 10 horas, inclusive en muestras de baciloscopía con resultado negativo. Cuenta con una sensibilidad del 97%. Es importante recordar que no es recomendable para monitoreo de tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

Tratamiento Farmacológico Específico (TAES)

💊 Fase Intensiva (60 dosis)

• 📝 Fármacos utilizados (4): Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E).
• 📝 Dosis estándar en adultos (GPC): Generalmente viene co-formulado en tabletas combinadas (Dotbal). Las dosis diarias son: Isoniazida 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamida 1,500 a 1,600 mg, y Etambutol 1,200 mg.

💊 Fase de Sostén (45 dosis)

• 📝 Fármacos utilizados (2): Isoniazida (H) y Rifampicina (R).
• 📝 Dosis estándar en adultos (GPC): Isoniazida 800 mg y Rifampicina 600 mg por cada día de administración.

⚠️ Toxicidad Farmacológica (Efectos Adversos Clave)

• 🛑 Isoniazida: Hepatotoxicidad y neuropatía periférica (provocada por deficiencia de piridoxina o Vitamina B6; la GPC recomienda coadministrar B6 en pacientes de riesgo como diabéticos o desnutridos).
• 🛑 Rifampicina: Hepatotoxicidad, reacciones inmunológicas (síndrome pseudogripal) y tinción naranja/roja de secreciones corporales (orina, lágrimas, sudor).
• 🛑 Pirazinamida: Hiperuricemia (puede desencadenar ataques de gota) y es el fármaco más hepatotóxico del esquema.
• 🛑 Etambutol: Neuritis óptica retrobulbar dosis-dependiente (disminución de la agudeza visual y pérdida de la discriminación de los colores verde y rojo). No es hepatotóxico.

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Bibliografía Oficial GPC

• 📚 Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar en el Primer Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-065-08.
• 📚 Actualización de Evidencias y Recomendaciones: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar en el Primer Nivel de Atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); Catálogo Maestro: IMSS-065-13.
• 📚 Norma Oficial Mexicana: NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. Diario Oficial de la Federación (DOF).

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