Las crisis hipertensivas pertenecen al bloque de preguntas de cardiología e hipertensión arterial, tema altamente preguntado en el ENARM; lo esencial de este tema es dominar las definiciones, la diferencia entre emergencia y urgencia hipertensiva así como el fármaco de elección para cada caso clínico.
A continuación, se resumen los criterios diagnósticos plasmados en la guía de práctica clínica “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN” GPC-SS-155-20 del año 2020.
La crisis hipertensiva se define como la elevación de la presión arterial sistólica mayor a 180 mmHg, la presión arterial sistólica mayor a 120 mmHg o ambas.
Las crisis hipertensivas se dividen en dos tipos:
- Emergencia hipertensiva: Se le llamará de esta forma a la crisis hipertensiva donde se evidencie lesión grave de uno o varios órganos diana, pudiendo cursar con encefalopatía, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, disección aórtica, ictus, fracaso renal, crisis de feocromocitoma o eclampsia.
- Urgencia hipertensiva: Se le llamará de esta forma a la crisis hipertensiva que cursa sin lesión aguda de órgano diana.
¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO?
En una crisis hipertensiva no se recomienda reducir la presión arterial de forma rápida o excesiva debido a que esta acción puede desencadenar isquemia renal, cerebral o coronaria. La reducción de la tensión arterial debe ser de forma gradual, el patrón general es
| Emergencia hipertensiva | Descenso de un 25% en la primera hora. |
| Urgencia hipertensiva | Descenso en un lapso de 24 a 48 horas. |
De acuerdo a la American Heart Association (2017), a modo de excepción se recomienda la disminución rápida de la tensión arterial sistólica a una cifra menor a 140 mmHg en la primer hora de tratamiento si hay:
- Disección aórtica.
- Preeclampsia grave.
- Eclampsia.
- Feocromocitoma con emergencia hipertensiva.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
El medicamento de elección para tratar las crisis hipertensivas, así como el tiempo ideal para llevarlo a cabo va a depender del tipo de crisis diagnosticada.
TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA
La reducción de la tensión arterial puede ser efectuada de forma ambulatoria con medicación oral.
Si se ha identificado que la causa de la urgencia hipertensiva es a consecuencia de una falta de apego a tratamiento por parte del paciente, se recomienda reiniciar o intensificar la terapia antihipertensiva que el paciente tenía indicada.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (EH)
En las emergencias hipertensivas el tratamiento en general suele ser por vía intravenosa. Los medicamentos más usados son nitroprusiato, nitroglicerina, furosemida, urapidilo y labetalol.
EH Y DISECCIÓN DE LA AORTA
Se recomienda un descenso rápido de la tensión arterial sistólica menor a 120 mmHg y mantener una frecuencia cardiaca menor a 60 lpm en un periodo menor a 20 minutos.
Fármacos:
- Primera línea: Se recomiendan beta bloqueadores como esmolol o labetalol asociado a vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio o la nitroglicerina. El betabloqueador va siempre primero.
- Segunda línea: metoprolol.
Si está contraindicados los betabloqueadores, se recomienda usar bloqueadores de los canales de calcio.
EH Y EDEMA AGUDO PULMONAR CARDIOGÉNICO
Si se acompaña de insuficiencia cardiaca, se debe añadir furosemida en bolo o infusión. Se recomienda disminuir la tensión arterial sistólica a menos de 140 mmHg.
Fármacos:
- Primera línea: furosemida con nitroprusiato de sodio o nitroglicerina.
- Segunda línea: furosemida y urapidil.
No se recomienda utilizar betabloqueadores.
EH Y ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
Se recomienda reducir de forma inmediata el 20 a 25% de la tensión arterial media Fármacos:
- Primera línea: Labetalol.
- Segunda línea: Nitroprusiato.
EH Y EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO AGUDO
En este caso, el tratamiento varía dependiendo de si el paciente es candidato al tratamiento trombolítico o no:
- Candidatos: Disminuir la tensión arterial a menos de 185/110 mmHg.
- No candidatos: Si presenta una tensión arterial sistólica mayor a 220 mmHg o una tensión arterial diastólica mayor a 120 mmHg, se recomienda disminuir la tensión arterial media en un 15% en las primeras 24 horas.
Fármaco: Labetalol.
EH Y HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Se recomienda disminuir la tensión arterial sistólica a menos de 180 mmHg. Si la tensión arterial sistólica es mayor a 220 mmHg, el tratamiento de primera línea es el labetalol, monitoreando las cifras de tensión arterial.
EH E HIPERTENSIÓN MALIGNA
Se recomienda disminuir la tensión arterial media de un 20 a 25% en un lapso de horas.
Fármacos:
- Primera línea: Labetalol.
- Segunda línea: Nitroprusiato de sodio.
EH Y EVENTO CORONARIO AGUDO
Se recomienda disminuir de forma inmediata la tensión arterial sistólica a menos de 140 mmHg.
Fármacos:
- Primera línea: Nitroglicerina, labetalol o esmolol.
- Segunda línea: Dinitrato de isosorbide.
No se recomienda usar betabloqueadores en evento coronario agudo e insuficiencia del ventrículo izquierdo moderada a grave, bradicardia, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado o enfermedad reactiva de vías aéreas.
OTROS CASOS
CRISIS HIPERTENSIVA SECUNDARIA A INTOXICACIÓN POR COCAÍNA O ANFETAMINAS
Fármacos recomendados
- De elección: Benzodiacepinas.
- Adicional: Nitroprusiato de sodio.
HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA
Si previo a la cirugía el paciente presenta una tensión arterial mayor a 160/90 mmHg o una tensión arterial sistólica mayor a 20% de la basal persistente por más de 15 minutos, se recomienda usar esmolol o nitroglicerina.
Si el paciente programado para cirugía presenta una tensión arterial sistólica mayor a 180 mmHg o tensión arterial diastólica mayor a 110 mmHg se recomienda diferir el procedimiento.