Las mordeduras por araña venenosa pertenecen al tema de toxicología. El porcentaje de preguntas del ENARM sobre este tema suele ser muy poco, por lo que sólo se recomienda conocer la clínica para poder diferenciar entre ambos padecimientos al momento de haver el diagnóstico.
A continuación, se resumen los criterios diagnósticos plasmados en la guía de práctica clínica “GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MORDEDURAS POR ARAÑAS VENENOSAS” SSA-523-11 2011.
LOXOSCELISMO
Agente: Loxosceles reclusa (araña violinista, parda o café).
La araña hembra es la venenosa, suele tener un tamaño entre 8 a 15 mm (18 a 30 mm con patas extendidas), es de color café con un abdomen oval; en la unión cefalo-tórax presenta una cutícula en forma de violín invertido. Por lo general la mordedura se presenta en manos o dedos.
Toxina
Esfingomielinasa-D.
Mecanismo de envenenamiento
Citotoxicidad local que progresa a úlceras y dermonecrosis.
Periodo de desarrollo de síntomas
Desde la mordedura hasta la presencia de toxicidad pueden pasar de 3 a 7 días.
Síntomas iniciales de la mordida
Ausencia de dolor, o dolor mínimo. Por lo general los pacientes acuden 72 horas después de la mordedura. La mordedura se puede identificar como una inflamación localizada que posteriormente se extiende, suele aparecer hasta el 3er y 4to día como una lesión cutánea central de necrosis azulada llamada placa livedoide.
- Loxoscelismo local o cutáneo: Eritema, dolor ardoroso similar a quemadura con cigarrillo además de edema, vesícula hemorrágica, y perímetro de piel pálida. Fiebre y edema generalizado. La lesión es llamada placa livedoide.
- Loxoscelismo cutáneo visceral: Es poco común, suele desarrollarse en 24 a 48 horas después de la mordedura y el paciente puede cursar con aparece anemia hemolítica, hemoglobinuria, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada, coagulopatía por consumo con trombocitopenia e ictericia.
Toxicidad sistémica potencial
Loxoscelismo sistémico, también llamado cutáneo visceral. Es muy raro, menos del 10% de los casos.
| Signos más comunes de toxicidad sistémica | Artralgias, fiebre, escalofríos, exantema maculopapular, ocasionalmente náuseas y vómito. |
| Signos potenciales asociados de toxicidad sistémica | Crisis convulsivas febriles en niños, hemoglobinuria, mioglobinuria, ira |
Evolución natural de la mordedura
úlceras necrotizantes en loxoscelismo cutáneo, se cura en un promedio de 8 semanas con 10 a 15% de incidencia de mayor cicatrización,
Diagnóstico
Mayormente clínico. Si se cuenta con el recurso de realizar un ELISA, es recomendado para el diagnóstico de certeza. de loxoscelismo.
- Signo clínico: Rojo, blanco, azul, firme. Rojo por el centro eritematoso, blanco por el anillo color blanco induración (isquemia) y azul por el anillo azul cianótico (necrosis)
Laboratoriales
- Biometría hemática completa (un descenso en la hemoglobina indica loxoscelismo cutáneo visceral).
- Química sanguínea.
- Pruebas de función hepática.
- Creatinfosfocinasa.
- Examen general de orina (la hemoglobinuria indica hemólisis).
- Haptoglobina libre.
- Biopsia de la lesión menos dañada.
- Pruebas de coagulación.
- Cultivo y antibiograma de la secreción de la lesión.
En cuanto a estudios de imagenología, una placa del sitio de la mordedura con aire en tejidos descarta loxocelismo.
Tratamiento
El hielo local reduce el daño y la propagación del veneno. La herida se debe mantener limpia, descubierta e inmovilizada. esteroides en el cutáneo visceral, en cutáneo no.
- Fármacos: Tetraciclina tópica, profilaxis con antitoxina tetánica equina. Dapsona 1 mg/kg/día dividido en 2 dosis por 10 días, monitoreo de la metahemoglobina en sangre (BHC, PFH, EGO) y contar con evaluación previa de deficiencia de glucosa 6 fosfato.
- La escisión quirúrgica es recomendada hasta que la zona esté bien delimitada, entre 2 y 8 semanas después de la mordedura.
- Cultivo al ingreso.
Referencia a segundo nivel de atención
Los pacientes deben ser referidos a segundo nivel si la unidad hospitalaria no cuenta con los recursos humanos y los faboterápicos. Si se cuenta con los recursos pero no se cuenta con el conocimiento de abordaje, se recomienda llamar a un centro toxicológico para asesoría.
LATRODECTISMO
Agente: Latrodectus mactans (araña capulina, viuda negra).
Es una araña mayormente presente en Norteamérica, la hembra es la responsable de la toxicidad local y sistémica. Tiene un color negro brillante, abdomen redondo y presneta una cutícula roja con reloj en forma de arena, aunque a veces puede presentar solamente una o dos franjas rojas.
Toxina
Principalmente alfa-latrotoxina, también latrocrustotoxina, latroinsectotoxina, neurexinas.
Mecanismo de envenenamiento
Descarga masiva presináptica de todos los neurotransmisores autonómicos.
Periodo de desarrollo de síntomas
Desde la mordida hasta la presencia de síntomas de toxicidad pasa muy poco tiempo, alrededor de 30 minutos a 2 horas.
Síntomas iniciales de la mordida
Dolor moderado a severo con inflamación circulante.
Toxicidad sistémica potencial
Presente, ocasionalmente atípica y raramente fuera de lo habitual.
| Signos más comunes de toxicidad sistémica | Inicialmente dolor intenso en el sitio de la mordedura, espasmos musculares y rigidez que progresa a región abdominal y cara; similar a abdomen agudo. |
| Signos potenciales asociados de toxicidad sistémica | Artralgias, broncorrea, diaforesis regional o generalizada, fiebre, hipertensión arterial, hiperreflexia, linfadenopatía regional, náuseas, vómitos, parestesias, priapismo, ptosis, inquietud, salivación |
Evolución natural de la mordedura
Resolución de todas las manifestaciones en un promedio de 2 a 3 días; raramente ocurre la muerte.
Diagnóstico
No existe estudio analítico para detectar el veneno. El diagnóstico es completamente clínico basado en las manifestaciones neuromusculares y las fasciculaciones. El síntoma principal es el dolor que aumenta con el paso de las horas acompañado con sudoración profusa, fiebre, prurito, edema local. Con el paso de las horas pueden aparecer espasmos musculares, dolor abdominal grave que simulan abdomen agudo, midriasis o miosis, bradicardia, taquicardia, hipotensión inicial e hipertensión, fiebre, temblores, hiperreflexia, priapismo, arritmias, miocarditis.
Laboratoriales
- Biometría hemática completa.
- Química sanguínea.
- Electrolitos.
- Enzimas cardiacas.
- Creatinfosfocinasas.
- Examen general de orina.
Estudios de gabinete
- Electrocardiograma.
Tratamiento
- Para el manejo del dolor se recomiendan analgésicos opioides y opiáceos, por vía oral.
- Antiveneno para mordeduras de latrodectus mactans, tanto para leve, moderado o severo la dosis es 2.5 ml en infusión de 15 a 20 minutos, diluido en 30 ml de solución salina. Si en 2 a 4 horas persisten las manifestaciones de toxicidad, se puede aplicar otra dosis. El antiveneno es categoría C, por lo que puede ser administrado durante el embarazo.
Referencia a segundo nivel de atención
Los pacientes deben ser referidos a segundo nivel si la unidad hospitalaria no cuenta con los recursos humanos y los faboterápicos. Si se cuenta con los recursos pero no se cuenta con el conocimiento de abordaje, se recomienda llamar a un centro toxicológico para asesoría.